ФИО, дата рождения.

Место жительства.

Место работы, учебы (название учреждения, учебного заведения, его адрес).

Путь следования (транспорт).

Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность).

Прививки против чумы, холеры, когда проводились (со слов).

Дата и час составления списка контактных.

Подпись лица, составившего список (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность).

"Справочник медицинской сестры" 2004, "Эксмо"